Αν δεν έχετε νιώσει ποτέ το βασανιστικό και εξουθενωτικό πόνο των μυϊκών κραμπών, ανήκετε στους λίγους και τυχερούς! Οι κράμπες είναι δυνατό να καταστρέψουν ακόμα και τον καλύτερα σχεδιασμένο αγώνα η προπόνηση. Το ίδιο ενοχλητικές είναι και οι κράμπες που “χτυπάνε” εκτός αθλητικής δραστηριότητας, π.χ. κατά τη διάρκεια του ύπνου. Είναι, λοιπόν, σημαντικό για όλους τους αθλούμενους να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο των μυϊκών κραμπών, ακολουθώντας την κατάλληλη διατροφική στρατηγική.

Τι είναι οι μυϊκές κράμπες
Η μυϊκή κράμπα συμβαίνει όταν ο μυς συσπάται με τρόπο βίαιο και ανεξέλεγκτο, οπότε και εγκλωβίζεται σε οδυνηρό, ισχυρό και σταθερό σπασμό. Συνεπώς, η μυϊκή κράμπα ορίζεται ως η ακούσια και βίαιη συστολή των μυών, χωρίς αυτή να συνοδεύεται από μυϊκή χαλάρωση. Αυτό προκαλεί μία ορατή ή ψηλαφητή σκλήρυνση των εμπλεκόμενων μυών.

Κράμπες μπορούν να συμβούν σε οποιονδήποτε σκελετικό μυ του σώματός, αλλά είναι πιο συχνές σε μύες ή μυϊκές ομάδες που εκτείνονται σε δύο αρθρώσεις. Επίσης, κράμπες μπορούν να συμβούν στο άκρο χέρι, τους κοιλιακούς μύες, τους μύες γύρω από το θώρακα, το άκρο πόδι και τα δάκτυλα των ποδιών. Η διάρκειά τους μπορεί να είναι από μερικά δευτερόλεπτα έως (σε οξείες περιπτώσεις) 15 λεπτά ή και περισσότερο.

Η μυϊκή κράμπα σε κάποιο συγκεκριμένο σημείο μπορεί να επαναληφθεί αρκετές φορές μέχρι να σταματήσει εντελώς. Σε οξείες περιπτώσεις, ο πόνος μπορεί να επιμείνει και αφού η κράμπα σταματήσει, φαινόμενο παρόμοιο με τον Kαθυστερηµένο Mυϊκό Πόνο (ΚΜΠ).

Τι προκαλεί τις μυϊκές κράμπες
Αν και οι μυϊκές κράμπες αποτελούν ένα συνηθισμένο φαινόμενο που θα αντιμετωπίσουμε όλοι σε κάποια χρονική στιγμή, η ακριβής αιτία που τις προκαλεί, παραμένει μυστήριο (γεγονός που όπως θα δούμε αργότερα, κάνει την πρόληψή τους εύκολη στα λόγια και δύσκολη στην πράξη). Αυτό που ξέρουμε σίγουρα είναι ότι οι κράμπες συμβαίνουν όταν οι φυσιολογικοί μηχανισμοί που ελέγχουν τη συστολή και διαστολή των μυών, προσωρινά εξασθενούν.

Συγκεκριμένα, αυτοί οι μηχανισμοί συμπεριλαμβάνουν την ηλεκτρική διέγερση των μυϊκών ινών  (πυροδότηση κινητικών μονάδων) και την επακόλουθη απενεργοποίηση (χαλάρωση).

Για την αποτελεσματική σύσπαση και χαλάρωση των μυών είναι απαραίτητο να πληρούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις:

• Σωστή ενυδάτωση και επαρκή επίπεδα ηλεκτρολυτών (απαραίτητες προϋποθέσεις για την πυροδότηση των κινητικών μονάδων και την επακόλουθη χαλάρωσή τους).
• Μύες καλά γυμνασμένοι, εύκαμπτοι και ειδικά προπονημένοι για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα ή άθλημα που διεξάγεται (οι μυϊκές κράμπες συνήθως αναπτύσσονται σε αγύμναστους μύες, που δεν είναι συνηθισμένοι σε έντονη προπόνηση).
• Επαρκής ξεκούραση και αποκατάσταση των μυών. Οι κράμπες προσβάλλουν συχνότερα τους κουρασμένους μύες.

Αν μία ή περισσότερες από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν πληρείται, υπάρχει ισχυρή πιθανότητα ο μυς να πάθει κράμπα.

Σημαντικό ρόλο στη δημιουργία κραμπών παίζει και η κληρονομικότητα, αφού κάποιοι άνθρωποι είναι πιο επιρρεπείς στις κράμπες από άλλους. Ομοίως και η ηλικία παίζει σημαντικό ρόλο, με τους μεγαλύτερους σε ηλικία ανθρώπους να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τους νεότερους. Επίσης διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως η κίρρωση του ήπατος, καθώς και η ύπαρξη τραυματισμού, σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά μυϊκών κραμπών.

Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι οι “πραγματικές κράμπες”, εκείνες που σχετίζονται με την έντονη προπόνηση, την κόπωση, την αφυδάτωση και την ανεπάρκεια ηλεκτρολυτών, προκαλούνται από την υπερδιέγερση των νευρώνων των μυών, γεγονός που δικαιολογεί την ιδιαίτερη βαρύτητα που δίνεται στη μείωση αυτής της υπερδιέγερσης μέσω της κατάλληλης διατροφής και ρουτίνας, με σκοπό φυσικά τη μείωση των πιθανοτήτων δημιουργίας κραμπών.

Ποιος μπορεί να πάθει μυϊκές κράμπες
Οποιοσδήποτε, ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και προπονητικού επιπέδου μπορεί να πάθει μυϊκές κράμπες. Οι κράμπες μπορούν να συμβούν όχι μόνο κατά τη διάρκεια της άσκησης, αλλά και ενώ  κάποιος κάθεται, περπατά ή ακόμα και όταν κοιμάται. Ακόμα και μία ελάχιστη κίνηση που προκαλεί σύσπαση των μυών είναι ικανή να δημιουργήσει κράμπες. Ωστόσο, μεταξύ υγιών ανθρώπων, οι κράμπες περιορίζονται στους αθλητές αντοχής, όπως τους μαραθωνοδρόμους, τους τριαθλητές και εκείνους που επιδίδονται σε κάποια έντονη σωματική δραστηριότητα χωρίς να διαθέτουν την κατάλληλη εμπειρία ή τις σωστές βάσεις. Συνεπώς, όσο καλύτερη φυσική κατάσταση διαθέτει κάποιος, όσο καλύτερα προπονημένος είναι, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες δημιουργίας κραμπών.

Οι κράμπες δημιουργούνται συνήθως κατά το τέλος μίας έντονης και παρατεταμένης άσκησης ή 4-6 ώρες μετά, υποδεικνύοντας ότι η μυϊκή κόπωση (και ειδικά όταν το σώμα δεν είναι συνηθισμένο σε τέτοιου είδους κόπωση) αποτελεί σημαντικό παράγοντα. Το προφανές συμπέρασμα είναι ότι με τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης, ο κίνδυνος κραμπών μειώνεται σημαντικά. Ωστόσο παραμένει το ερώτημα αν άλλες στρατηγικές μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο κραμπών και ειδικότερα αν μία βελτιωμένη διατροφή και ενυδάτωση μπορούν να βοηθήσουν.

Παρά την έλλειψη σαφών αποδεικτικών στοιχείων, οι περισσότεροι επιστήμονες συμφωνούν ότι η όποια αντι-κραμπική διατροφική στρατηγική πρέπει να εστιάζεται στα ακόλουθα:

1. Επαρκή ενυδάτωση (2): Καθώς η ηλεκτροδιέγερση των μυών πραγματοποιείται σε υδάτινο περιβάλλον, ακόμα και μικρές μειώσεις στα επίπεδα ενυδάτωσης μπορούν να οδηγήσουν σε μειωμένη ηλεκτροδιέγερση και αυξημένο κίνδυνο κραμπών.
2. Επαρκή πρόσληψη ηλεκτρολυτών (3): Νάτριο και κάλλιο επειδή εμπλέκονται στη μετάδοση ηλεκτρικών σημάτων στους μύες, καθώς και ασβέστιο και μαγνήσιο που είναι απαραίτητα για τη συστολή και διαστολή των μυϊκών ινών.
3. Αναπλήρωση ενέργειας με τη μορφή υδατανθράκων: Ακόμα και μικρές μειώσεις στα επίπεδα των αποθηκευμένων υδατανθράκων στους μύες (δηλαδή του γλυκογόνου, του βασικού καυσίμου που καταναλώνουμε κατά την άσκηση) μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη κόπωση, η οποία με τη σειρά της αυξάνει τον κίνδυνο δημιουργίας κραμπών.

Μείωση του κινδύνου για μυϊκές κράμπες
Οι διατάσεις και η χαλάρωση των μυών αποτελούν στρατηγικές που αποδεδειγμένα μειώνουν τον κίνδυνο των κραμπών και επίσης βοηθούν στη θεραπεία τους όταν δημιουργούνται (παρακάτω θα το αναλύσουμε εκτενέστερα).

Σε ό,τι αφορά τη διατροφή ως στρατηγική αντιμετώπισης των κραμπών, τα πράγματα περιπλέκονται αρκετά, αφού δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά στοιχεία από δημοσιευμένες μελέτες. Αυτό οφείλεται κυρίως στο απρόβλεπτο των μυϊκών κραμπών. Επειδή δηλαδή δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί πότε θα πραγματοποιηθεί μία κράμπα σε κάποιον αθλητή, είναι σχεδόν αδύνατο για τους επιστήμονες να συγκεντρώσουν μία ομάδα αθλητών προκειμένου να διεξάγουν δοκιμές τόσο πριν όσο και μετά τα κραμπικά επεισόδια. Επίσης, επειδή οι μυϊκές κράμπες είναι επίπονες και εξουθενωτικές, τίθενται ανυπέρβλητα θέματα ηθικής σχετικά με την ορθότητα των τεστ για την περισυλλογή στοιχείων. Και σαν να μην μας έφταναν τα παραπάνω, οι διάφορες μελέτες που έχουν διεξαχθεί έχουν καταλήξει σε διαφορετικά στοιχεία, κάνοντας το τοπίο ακόμα πιο θολό. Για παράδειγμα, Νοτιοαφρικανοί επιστήμονες μελέτησαν 72 δρομείς κατά τη διάρκεια ενός υπερμαραθώνιου και σύγκριναν στοιχεία από αυτούς που υπέστησαν κράμπες εξαιτίας της άσκησης και αυτούς που δεν υπέστησαν κράμπες (1). Παρά το γεγονός ότι βρέθηκαν μικρές διακυμάνσεις στα επίπεδα νατρίου και μαγνησίου στο αίμα, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι στους δρομείς που υπέστησαν εξαιτίας του αγώνα μυϊκές κράμπες, δεν υπήρχαν κλινικά σημαντικές μεταβολές τόσο στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, όσο στα επίπεδα ενυδάτωσης.

Βασική διατροφή
Η επαρκής κατανάλωση υγρών τόσο κατά τη διάρκεια της προπόνησης όσο και μετά την ολοκλήρωσή της, είναι αδιαμφισβήτητα ζωτικής σημασίας. Επίσης, μία διατροφή πλούσια σε αμυλούχους υδατάνθρακες, όπως το ψωμί, τα δημητριακά, το ρύζι, το καλαμπόκι, τα ζυμαρικά, οι πατάτες, ο αρακάς, τα φασόλια και οι φακές, και λαχανικά όπως οι γλυκοπατάτες, οι μπανάνες, τα αχλάδια κ.λπ., βοηθά σημαντικά στην αντιμετώπιση των μυϊκών κραμπών.  Μέσα από αυτές τις ανεπεξέργαστες τροφές εξασφαλίζεται η επαρκής πρόσληψη καλίου, ενώ με την κατανάλωση δημητριακών, ψωμιού, τυριού και κονσερβοποιημένων τροφών (φασολιών, τόνου, τουρσιών και σαλτσών), εξαιτίας του αλατιού (χλωριούχο νάτριο) που περιέχουν, εξασφαλίζεται η επαρκής πρόσληψη νατρίου.

Για την επαρκή πρόσληψη ασβεστίου συνιστάται η κατανάλωση γάλακτος, τυριών και γιαουρτιού, ξηρών καρπών και σπόρων, πράσινων φυλλώδων λαχανικών και κονσερβοποιημένων ψαριών με τα κόκαλά τους, όπως οι σαρδέλες.

Το μαγνήσιο [επιστημονικές έρευνες επισημαίνουν ότι μειωμένη πρόσληψη μαγνησίου μπορεί να επηρεάσει τις αθλητικές επιδόσεις (5)] συχνά απουσιάζει από τη δυτική διατροφή (4). Για να εξασφαλίσετε την επαρκή πρόσληψή του, θα πρέπει να εντάξετε στη διατροφή σας ανεπεξέργαστα δημητριακά ολικής άλεσης, ανεπεξέργαστο ψωμί ολικής άλεσης (όχι το λευκό), ξηρούς καρπούς και σπόρους (ειδικά σουσάμι), καστανό ρύζι, φασόλια, αρακά, φακές, ρεβίθια και πράσινα φυλλώδη λαχανικά.

Χρήση αθλητικών ποτών
Αδιαμφισβήτητα μία πλήρης διατροφή είναι απαραίτητη για υψηλές επιδόσεις και αποφυγή κραμπών. Ωστόσο, ανάλογα με το άθλημά σας και το περιβάλλον στο οποίο ζείτε, είναι πολύ πιθανό να χρειαστείτε ενισχύσεις μέσω ειδικά σχεδιασμένων αθλητικών ποτών, προκειμένου να διατηρήσετε βέλτιστη ενυδάτωση, ισορροπία ηλεκτρολυτών και κατάλληλα επίπεδα μυϊκού γλυκογόνου.

■ Σε θερμές συνθήκες με αυξημένη υγρασία, οι απώλειες ιδρώτα μπορούν να είναι σημαντικές ακόμα και κατά τη διάρκεια άσκησης μέτριας έντασης και διάρκειας. Σε τέτοιες συνθήκες, βασική προϋπόθεση είναι η αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. Μία σχετική αναπλήρωση υδατανθράκων θα ήταν βοηθητική, ωστόσο παραμένει δευτερεύουσας σημασίας σε σχέση με την αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών.

■ Σε ψυχρότερες συνθήκες με λιγότερη υγρασία, όπου η διάρκεια της άσκησης είναι αναγκαστικά μεγαλύτερη, προκαλούνται σημαντικές μειώσεις στα επίπεδα του μυϊκού γλυκογόνου, οπότε χρειάζεται άμεση αναπλήρωση υδατανθράκων. Ωστόσο και η αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών παραμένει και σε αυτή την περίπτωση ζωτικής σημασίας.

Το αθλητικό ποτό που αδιαμφισβήτητα ταιριάζει στην περίπτωση των θερμών συνθηκών με υψηλά ποσοστά υγρασίας είναι το Isotonic, το οποίο για κάθε 385 θερμίδες υδατανθράκων παρέχει 1000 mg νατρίου και  290 mg καλίου. Από την άλλη, το EnergySource είναι ιδανικό για ψυχρές συνθήκες με χαμηλότερη υγρασία, οπότε και η αναπλήρωση υδατανθράκων γίνεται πρωτεύουσας σημασίας, με κάθε 385 θερμίδες υδατανθράκων να αντιστοιχούν σε 690 mg νατρίου και 180 mg καλίου.

Όπως έχουμε ήδη αναφέρει, κανένας δεν μπορεί να σας εγγυηθεί 100% ότι δεν θα πάθετε κράμπες. Ακολουθώντας όμως τις παραπάνω οδηγίες αναπλήρωσης υγρών και ενέργειας μέσω των προτεινόμενων προϊόντων, μειώνετε σημαντικά τον κίνδυνο δημιουργίας μυϊκών κραμπών εξαιτίας της έλλειψης υγρών, ηλεκτρολυτών και υδατανθράκων, γεγονός που στοιχειοθετείται και από σημαντικές επιστημονικές έρευνες (6). Για παράδειγμα, σε προπονήσεις μεγάλης διάρκειας, οι επιστήμονες έχουν διαπιστώσει ότι η κατανάλωση ενός αθλητικού ποτού με περιεκτικότητα 6% σε υδατάνθρακες-ηλεκτρολύτες μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση μυϊκών κραμπών που δημιουργούνται από την άσκηση, ωστόσο δεν μπορεί να εμποδίσει τη δημιουργία τους εντελώς (7).

Επίσης, όπως αναφέρεται σε άρθρο σχετικά με την ενυδάτωση της ελίτ του τένις (αθλητές που  αγωνίζονται για πολλά σετ σε θερμές και υγρές συνθήκες) η αναπλήρωση υγρών, ηλεκτρολυτών και υδατανθράκων είναι καθοριστικής σημασίας (8).

Έρευνες σχετικές με το ασβέστιο και το μαγνήσιο
Το ασβέστιο και το μαγνήσιο παίζουν καθοριστικό ρόλο στη συστολή και διαστολή των μυών. Συνεργάζονται για τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων βιοηλεκτρικού δυναμικού στους μύες και για να συντονίσουν τις αντιδράσεις από τη συστολή και διαστολή των μυών. Στα μυϊκά κύτταρα, αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου προκαλεί συστολή των μυϊκών ινών, ενώ αυξημένη συγκέντρωση μαγνησίου προκαλεί διαστολή των μυϊκών ινών. Για το λόγο αυτό, πολλές έρευνες έχουν επικεντρωθεί στο ρόλο του ασβεστίου και μαγνησίου στη δημιουργία μυϊκών κραμπών.

Οι επιστήμονες, εδώ και χρόνια έχουν παρατηρήσει ότι μειωμένα επίπεδα μαγνησίου προκαλούν κράμπες στις εγκύους και ότι η πρόσληψη μαγνησίου βελτιώνει την κατάσταση (9 - 11).  Επίσης, η πρόσληψη μαγνησίου φαίνεται να βοηθά στην αντιμετώπιση των νυχτερινών κραμπών, οι οποίες συνήθως δημιουργούνται στα πόδια (12). Σε αυτά να συμπληρώσουμε ότι υπάρχουν ενδείξεις που συνδέουν τη μειωμένη πρόσληψη μαγνησίου με πονοκεφάλους και γενικότερη ένταση στους μύες (13).

Παρά τις προαναφερθείσες διαπιστώσεις, δεν έχει τεκμηριωθεί ακόμα το γεγονός ότι η πρόσληψη μαγνησίου (ή ασβεστίου) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο δημιουργίας κραμπών κατά την άσκηση.   Κάποιες έρευνες δείχνουν αλλοιωμένες συγκεντρώσεις μαγνησίου στα άτομα που πάσχουν από κράμπες (1), εντούτοις η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι ελάχιστα κατανοητή. Παρ’ όλα αυτά, τα μειωμένα επίπεδα του μαγνησίου στη δυτική διατροφή και η αρνητική επίδρασή τους στην προπόνηση είναι γεγονός και δεδομένου των αδιάσειστων στοιχείων για τα συμπληρώματα μαγνησίου ως θεραπεία για άλλες μορφές κραμπών, εκείνοι που είναι επιρρεπείς σε κράμπες θα μπορούσαν τουλάχιστον να εξασφαλίσουν ότι η διατροφή τους τούς παρέχει τα απαραίτητα επίπεδα μαγνησίου. Από τη στιγμή, μάλιστα που τα συμπληρώματα μαγνησίου είναι οικονομικά και μη τοξικά, δεν υπάρχει λόγος να μην τα δοκιμάσουν.

Διατάσεις
Ένα τακτικό πρόγραμμα διατάσεων με έμφαση στους μύες που είναι επιρρεπείς στις κράμπες, μπορεί αδιαμφισβήτητα να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισής τους, καθώς επίσης να διακόψει τις κράμπες μόλις δημιουργηθούν (14, 15).

Αποτελεσματικές είναι οι παθητικές διατάσεις διάρκειας 15”-30”. Αν και ο μηχανισμός τους δεν είναι ξεκάθαρος, γνωρίζουμε ότι εξαιτίας της επιμήκυνσης των μυϊκών ινών που προκαλούν, ευνοούν την αλλαγή της αντανακλαστικής δραστηριότητας των νωτιαίων νεύρων.

Παράλληλα, το τακτικό μασάζ μπορεί να είναι ευεργετικό, αφού βοηθά στην χαλάρωση των μυών και επιταχύνει τη διάθεση μεταβολιτών από τα μυϊκά κύτταρα.

Περίληψη
Ποια είναι, λοιπόν, η καλύτερη στρατηγική αποφυγής κραμπών; Η απάντηση είναι δύσκολη. Το σίγουρο είναι ότι ακολουθώντας τις παρακάτω οδηγίες, μπορείτε να μειώσετε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισής τους:

• Αυξήστε την ένταση της προπόνησής σας σταδιακά. Να θυμάστε ότι αν το σώμα σας δεν έχει προλάβει να συνηθίσει στην κούραση και ένταση της προπόνησης, είναι περισσότερο επιρρεπές σε μυϊκές κράμπες.
• Κάντε συχνά διατάσεις, ειδικά στους μύες που εμπλέκονται στις πιο επίπονες προπονήσεις σας.
• Υιοθετείστε μία διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες, πίνετε πολλά υγρά, και βεβαιωθείτε ότι καταναλώνετε τροφές πλούσιες σε ασβέστιο και μαγνήσιο.
• Καταναλώνετε ποτά υδατανθράκων-ηλεκτρολυτών κατά τη διάρκεια των μεγαλύτερων σε διάρκεια προπονήσεών σας, ή/ και μετά το πέρας της προπόνησης.
• Αν οι κράμπες έχουν γίνει χρόνιο πρόβλημα, δοκιμάστε κάποιο συμπλήρωμα μαγνησίου.
• Κάντε μασάζ, ειδικά μετά τις προπονήσεις υψηλής έντασης.

Σχετικά με τον συγγραφέα
Ο Andrew Hamilton BSc Hons MRSC ACSM είναι σύμβουλος έκδοσης και αρθρογράφος αθλητικής διατροφής στο Peak Performance, της παγκοσμίως κορυφαίας έκδοσης για αθλητές και προπονητές. Επίσης είναι σύμβουλος έκδοσης στο Sport Injury Bulletin, παρέχοντας τις νεώτερες πρακτικές συμβουλές πρόληψης τραυματισμών.

Ο Hamilton αρθρογραφεί επίσης για τα εξής περιοδικά: Cycling Weekly,  220 Triathlon, The British Journal of Cycle Coaching, Athletics Weekly και Workout Magazine.

Βιβλιογραφία
1. Br J Sports Med. 2004 Aug;38(4):488-92
2. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2005 Dec;15(6):641-52
3. Med Sci Sports Exerc. 2005 Jul;37(7):1081-5
4. Crit Rev Food Sci Nutr, 42(6): 533-63, 2002
5. J Nutr, 132(5): 930-5 2002
6. Clinics in Sports Med 14, 23-32, 1995
7. J Athletic Training 40, 71-75, 2005
8. J Sports Sci and Med 2006 5, 1-9
9. Z Geburtshilfe Perinatol. 1982 NovDec;186(6):335-7
10. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jul;173(1):175-80
11. Fortschr Med 1984 Sep 13;102(34):841-4
12. Med Sci Monit 2002 May;8(5):CR326-30
13. Med Hypotheses 2001 Dec;57(6):705-13
14. J Sports Sci 1997 Jun;15(3):277-85
15. Clin Sports Med 2008 Jan;27(1):183-94, ix-x